Penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing

Migrain

Semua kandungan iLive ditinjau oleh pakar perubatan untuk memastikannya setepat dan faktual mungkin.

Kami mempunyai garis panduan yang ketat untuk pemilihan sumber maklumat dan kami hanya menghubungkan ke laman web terkemuka, institusi penyelidikan akademik dan, di mana mungkin, penyelidikan perubatan yang terbukti. Harap maklum bahawa nombor dalam tanda kurung ([1], [2], dll.) Adalah pautan interaktif untuk kajian sedemikian.

Sekiranya anda yakin bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman atau boleh dipersoalkan, pilih dan tekan Ctrl + Enter.

Diagnosis penyakit Itsenko-Cushing berdasarkan data klinikal, radiologi dan makmal.

Kaedah penyelidikan sinar-X sangat penting dalam diagnosis. Dengan bantuan mereka, osteoporosis kerangka yang berbeza-beza dikesan (pada 95% pesakit). Ukuran sella turcica secara tidak langsung dapat mencirikan keadaan morfologi kelenjar pituitari, ukurannya. Dengan mikroadenoma kelenjar pituitari (kira-kira 10% daripada semua kes), pelana bertambah besar. Mikroadenoma dapat dikesan dengan pengiraan tomografi dan pengimejan resonans magnetik (60% kes) dan dengan adenomektomi pembedahan (90% kes).

Pemeriksaan sinar-X kelenjar adrenal dilakukan dengan pelbagai kaedah: oksigen-supraradiografi, angiografi, pengimejan resonans terkira dan magnetik. Supraradiografi yang dilakukan dalam keadaan pneumoperitoneum adalah cara yang paling mudah diakses untuk memvisualisasikan kelenjar adrenal, tetapi seringkali sukar untuk menilai pembesaran sebenarnya, kerana mereka dikelilingi oleh lapisan tisu lemak yang padat. Pemeriksaan angiografi kelenjar adrenal dengan penentuan serentak kandungan hormon dalam darah yang diambil dari urat adrenal memberikan maklumat yang boleh dipercayai mengenai keadaan fungsi kelenjar ini. Tetapi kaedah invasif ini tidak selalu selamat untuk pesakit dengan penyakit Itsenko-Cushing..

Visualisasi kelenjar adrenal menggunakan tomografi yang dihitung membolehkan anda menentukan bentuk, saiz dan strukturnya. Kaedah ini mempunyai potensi besar dan boleh digunakan tanpa risiko pada pesakit yang teruk dan dalam kes di mana kaedah lain adalah kontraindikasi. Dalam penyakit Itsenko-Cushing, hiperplasia adrenal dijumpai di lebih daripada separuh kes. Tomografi yang dikira memungkinkan untuk mengenal pasti ketebalan atau pinggiran kelenjar adrenal tunggal atau berganda adenoma (makroadenomatosis sekunder) berukuran 0.3-1 cm. Dalam kes di mana kelenjar adrenal tidak membesar, terdapat peningkatan ketumpatan satu atau kedua kelenjar adrenal.

Tomografi ultrabunyi adalah kajian sederhana dan tidak invasif terhadap kelenjar adrenal, tetapi tidak selalu mungkin untuk mengesan pembesaran kelenjar dengan berkesan dengan hiperfungsi mereka menggunakan kaedah ini.

Dengan pengimejan radioisotop, untuk mendapatkan gambaran radioisotop dari kelenjar adrenal, satu kaedah digunakan menggunakan pemberian intravena kolesterol 19-yodium dengan label 131 I. Pencitraan radioisotop dari kelenjar adrenal memungkinkan untuk menjelaskan hiperplasia bilateral mereka dalam kes penyakit Itsenko-Cushing dengan peningkatan akumulasi isotop mereka. glukoster), gambar hanya diperoleh dari kelenjar di mana terdapat tumor, kerana kelenjar adrenal yang bertentangan di atrofi.

Untuk mengkaji fungsi sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, kaedah radioimun digunakan untuk menentukan kandungan hormon dalam darah dan air kencing. Dalam penyakit Itsenko-Cushing, kandungan kortisol dan ACTH dalam darah meningkat dan irama rembesannya terganggu (tidak ada tahap penurunan hormon setiap malam). Kadar pengeluaran kortisol oleh korteks adrenal pada pesakit meningkat 4-5 kali berbanding orang yang sihat..

Yang paling meluas di klinik adalah penentuan ekskresi urin harian 17-oxycorticosteroids (17-OCS) - kortisol, kortison dan metabolitnya dan 17-ketosteroid neutral (17-KS) - dehydroepiandrosteron, androsteron dan etiocholanolone. Perkumuhan 17-OCS dalam air kencing pada penyakit Itsenko-Cushing selalu meningkat. Penentuan pecahan 17-OCS pada pesakit dengan penyakit Itsenko-Cushing menunjukkan bahawa kandungan kortisol bebas dalam air kencing jauh lebih tinggi daripada pada subjek yang sihat. Kandungan 17-KS dalam hiperplasia korteks adrenal sama ada meningkat atau berada dalam julat normal, tahap testosteron pada wanita meningkat.

Kandungan 17-OCS dalam air kencing ditentukan sebelum dan selepas pemberian ACTH, metopyrone, dexamethasone dan CRG ke dalam badan. Pada pesakit dengan penyakit Itsenko-Cushing, pemberian ACTH, metopyrone dan CRH meningkatkan perkumuhan 17-OCS sebanyak 2-3 kali berbanding dengan tahap awal, berbeza dengan pesakit dengan tumor korteks adrenal. Ujian dengan dexamethasone didasarkan pada penghambatan rembesan ACTH oleh kepekatan tinggi kortikosteroid dalam darah mengikut prinsip mekanisme maklum balas. Dexamethasone diresepkan 2 mg setiap 6 jam selama 2 hari. Dalam kes penyakit Itsenko-Cushing, penurunan perkumuhan 17-OCS diperhatikan lebih daripada 50% dan tidak berubah pada tumor.

Diagnosis pembezaan penyakit Itsenko-Cushing. Diagnosis pembezaan harus dilakukan dengan sindrom Itsenko-Cushing yang disebabkan oleh tumor korteks adrenal (kortikosteroma), atau tumor yang menghasilkan bahan seperti ACTH, atau displasia korteks adrenal, yang diperhatikan pada remaja dan usia muda; dengan hiperkortisolisme berfungsi dalam dyspituitarisme pada masa remaja dan dengan kegemukan, berlaku dengan hipertensi, striae, gangguan metabolisme karbohidrat, dan pada wanita - dengan ketidakteraturan haid. Hiperkortisolisme berfungsi dapat diperhatikan dengan alkoholisme dan kehamilan.

Manifestasi klinikal sindrom Itsenko-Cushing tidak berbeza dengan penyakit ini, oleh itu, dalam diagnosis penyakit ini, kajian sinar-X dan pengimbasan kelenjar adrenal, serta ujian fungsional dengan ACTH, CRH, metopirone dan dexamethasone, sangat penting. Kaedah sinar-X dan radioisotop membolehkan menentukan penyetempatan tumor, yang penting untuk kaedah rawatan pembedahan. Sampel dengan ACTH, metopirone, dexamethasone dan CRG tidak menyebabkan perubahan kandungan 17-OCS dalam air kencing, kerana pengeluaran hormon oleh tumor tidak bergantung pada hubungan hipotalamus-hipofisis.

Yang paling sukar adalah diagnosis sindrom yang disebabkan oleh tumor lokalisasi ekstra-adrenal dan pituitari. Kadang kala kaedah sinar-X membolehkan anda mengenal pasti tumor penyetempatan tertentu, misalnya, mediastinum dan paru-paru.

Hypercortisolism, yang terjadi pada usia muda, harus dibezakan dari penyakit Itsenko-Cushing. Bentuk keluarga yang disebut, dicirikan oleh displasia nodular kelenjar adrenal dan penurunan rembesan ACTH, telah dijelaskan. Manifestasi utama penyakit ini termasuk osteoporosis yang ketara, perawakan pendek, perkembangan seksual yang tertunda, ketinggalan usia tulang dari usia sebenarnya. Dalam kajian fungsi sistem hipotalamus-pituitari-adrenal, tahap tinggi kortisol dalam plasma pada siang hari dan penurunan kandungan ACTH, ketiadaan reaksi korteks adrenal terhadap pentadbiran ACTH, metopirone dan dexamethasone, menunjukkan autonomi rembesan hormon oleh korteks adrenal. Adalah dipercayai bahawa bentuk sindrom ini dikaitkan dengan kecacatan kelahiran..

Hiperkortisolisme berfungsi, yang berkembang pada pesakit dengan obesiti, dyspituitarisme remaja, pada wanita hamil dan pada orang yang menderita alkoholisme kronik, juga harus dibedakan dari penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing..

Dispituitarisme pubertas-remaja, yang ditunjukkan oleh disfungsi sistem hipotalamus-hipofisis, juga berbeza dengan penyakit Itsenko-Cushing. Ia dicirikan oleh kegemukan yang seragam, merah jambu, striae nipis, hipertensi arteri, yang paling sering sementara. Stretch mark dan hipertensi dapat hilang secara spontan atau dengan penurunan berat badan. Tidak seperti penyakit Itsenko-Cushing, pesakit selalu bertubuh normal atau tinggi. Dengan penyakit ini, tidak ada perubahan pada struktur tulang, pembezaan dan pertumbuhan kerangka dipercepat. Semua ini menunjukkan keunggulan proses anabolik dalam dyspituitarisme, sementara dalam kes penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing, yang berkembang pada masa baligh, proses katabolik mendominasi: pertumbuhan dan perkembangan kerangka yang tertunda, memperlambat pengoksidaan "zon pertumbuhan", atrofi alat otot. Dengan dyspituitarisme, terdapat kadar rembesan kortisol yang normal atau sedikit meningkat, tidak ada peningkatan kandungan kortisol yang tidak berubah dalam air kencing dan penurunan 17-OCS setelah pemberian dexamethasone dosis rendah (8 mg ubat selama 2 hari).

Pada orang dewasa, dari penyakit Itsenko-Cushing, perlu membezakan kompleks gejala, yang dicirikan oleh kegemukan dan striae. Hasil daripada peningkatan berat badan yang signifikan pada pesakit, metabolisme karbohidrat terganggu dan sindrom hipertensi berkembang. Perlu ditekankan bahawa dalam penyakit ini, tidak seperti penyakit Itsenko-Cushing, osteoporosis tidak pernah dapat dikesan. Dalam membuat diagnosis, kepentingan yang menentukan adalah menentukan fungsi korteks adrenal. Dengan obesiti pada pesakit, kadar rembesan kortisol harian oleh korteks adrenal meningkat 1.5-2 kali berbanding orang yang sihat dengan berat badan normal. Tetapi ada reaksi normal terhadap sampel kecil dengan dexamethasone, yang, bersama-sama dengan tanda-tanda lain, tidak termasuk penyakit Itsenko-Cushing. Hiperkortisolisme pada kegemukan juga disebut reaktif, karena dengan penurunan berat badan, fungsi kelenjar adrenal dinormalisasi.

Semasa mengandung, fungsi sistem pituitari-adrenal biasanya meningkat. Telah ditunjukkan bahawa lobus rata-rata kelenjar pituitari, yang tidak berfungsi dengan baik pada orang dewasa, meningkat dalam jumlah semasa kehamilan, dan rembesan ACTH meningkat. Gejala hiperkortisolisme pada wanita hamil tidak muncul, kerana kortisol berlebihan disimpan sebagai akibat peningkatan rembesan protein transkortin yang mengikat glukokortikoid. Sangat jarang, setelah melahirkan, manifestasi hiperkortisolisme yang tidak lengkap dapat diperhatikan, yang, sebagai peraturan, dapat merosot sendiri..

Dalam alkoholisme kronik, hiperkortisolisme palsu yang disebut berkembang dengan manifestasi klinikal penyakit Itsenko-Cushing. Kejadian hiperkortisolisme dalam kes ini dikaitkan dengan gangguan fungsi hati dan metabolisme hormon sesat. Selain itu, ada kemungkinan metabolit alkohol dapat merangsang fungsi korteks adrenal dan mengubah kepekatan amina otak biogenik yang terlibat dalam pengaturan rembesan ACTH oleh kelenjar pituitari. Mengelakkan alkohol kadang-kadang disertai dengan penurunan gejala hiperkortisolisme.

Penyakit Itsenko-Cushing - gejala dan rawatan

Apakah penyakit Itsenko-Cushing? Kami akan menganalisis penyebab kejadian, diagnosis dan kaedah rawatan dalam artikel oleh Dr. EI Vorozhtsov, seorang ahli endokrinologi dengan pengalaman 15 tahun.

Definisi penyakit. Punca penyakit

Penyakit Itsenko-Cushing (BIK) adalah penyakit multisistem yang teruk yang berasal dari hipotalo-hipofisis, manifestasi klinikalnya disebabkan oleh hipersekresi hormon korteks adrenal. [1] Merupakan bentuk hiperkortisolisme yang bergantung pada ACTH (penyakit yang berkaitan dengan rembesan hormon yang berlebihan oleh korteks adrenal).

Penyebab utama penyakit ini adalah microadenoma kortikotrofik (tumor jinak) kelenjar pituitari. Kemunculan yang terakhir dapat dikaitkan dengan banyak faktor. Selalunya penyakit ini berkembang selepas kecederaan otak, kehamilan, kelahiran anak, jangkitan saraf.

Penyakit Itsenko-Cushing adalah penyakit yang jarang berlaku, dengan prevalensi 2-3 kes baru per tahun per juta penduduk. [2]

Gejala penyakit Itsenko-Cushing

Tanda-tanda klinikal penyakit ini disebabkan oleh hipersekresi kortikosteroid. Dalam kebanyakan kes, tanda klinikal pertama adalah kegemukan, yang berkembang di wajah, leher, batang badan dan perut, dan anggota badan menjadi kurus. Kemudian, perubahan kulit muncul - penipisan kulit, penyembuhan luka yang sukar, striae cerah (stretch mark), hiperpigmentasi kulit, hirsutisme (penampilan rambut muka dan badan yang berlebihan).

Satu lagi gejala penting dan kerap adalah kelemahan otot, perkembangan osteoporosis.

Hipertensi arteri dengan NIK adalah berterusan dan sederhana, dalam kes yang jarang berlaku, tekanan darah tetap normal. Ini disebabkan oleh fakta bahawa glukokortikoid (hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal) meningkatkan nada vaskular dan kepekaan reseptor adrenergik terhadap katekolamin (bahan semula jadi yang mengawal interaksi antar sel dalam tubuh).

Lebih daripada separuh pesakit mengalami gangguan mental. Yang paling biasa adalah: ketidakstabilan emosi, kemurungan, mudah marah, serangan panik, gangguan tidur.

Ketidakseimbangan haid (haid jarang, jarang atau tidak hadir) berlaku pada 70-80% pesakit, dan kemandulan juga agak biasa. Pada lelaki, dengan NIK, dorongan seks menurun dan disfungsi ereksi berlaku.

Penyakit Itsenko-Cushing disertai oleh kekurangan imun, yang menampakkan dirinya sebagai jangkitan berulang (pyelonephritis kronik paling kerap berlaku).

Kekerapan manifestasi klinikal NIK: [3]

  • muka bulan - 90%;
  • toleransi glukosa terjejas - 85%;
  • kegemukan dan hipertensi perut - 80%;
  • hipogonadisme (kekurangan testosteron) - 75%;
  • hirsutisme - 70%;
  • osteoporosis dan kelemahan otot - 65%;
  • striae - 60%;
  • edema sendi, jerawat dan pemendapan lemak di kawasan vertebra serviks VII - 55%;
  • sakit belakang - 50%;
  • gangguan mental - 45%;
  • kemerosotan penyembuhan luka - 35%;
  • poliuria (kencing berlebihan), polidipsia (dahaga berlebihan) - 30%;
  • kyphosis (kelengkungan tulang belakang) - 25%;
  • urolithiasis dan polisitemia (peningkatan kepekatan eritrosit dalam darah) - 20%.

Patogenesis penyakit Itsenko-Cushing

Patogenesis penyakit ini adalah pelbagai peringkat..

Pada kortikotrof kelenjar pituitari, timbulnya kecacatan reseptor-postreceptor, yang kemudian membawa kepada transformasi kortikotrof normal menjadi tumor dengan hiperproduksi hormon adrenokortikotropik dan perkembangan hiperkortikisme seterusnya. [4]

Transformasi kortikotrof normal menjadi sel tumor dipengaruhi oleh hormon hipotalamus dan faktor pertumbuhan tempatan:

  • faktor pertumbuhan epidermis (merangsang pertumbuhan sel epitelium);
  • sitokin (bertanggungjawab untuk interaksi antara sel);
  • ghrelin (mengganggu metabolisme karbohidrat); [empat belas]
  • faktor pertumbuhan endotel vaskular (menggalakkan pertumbuhan sel endotel).

Peningkatan kepekatan ACTH secara kronik menyebabkan peningkatan rembesan kortisol, yang bertanggungjawab untuk gambaran klinikal ciri NIR.

Klasifikasi dan tahap perkembangan penyakit Itsenko-Cushing

Pengelasan BIK mengikut tahap keparahan: [5]

  • bentuk ringan - gejala sederhana;
  • bentuk sederhana - gejala diucapkan, tidak ada komplikasi;
  • bentuk teruk - di hadapan semua gejala NIK, pelbagai komplikasi timbul.

Klasifikasi NIR hiliran:

  • torpid (perubahan patologi terbentuk secara beransur-ansur, lebih dari 3-10 tahun);
  • progresif (peningkatan gejala dan komplikasi penyakit berlaku dalam 6-12 bulan dari permulaan penyakit);
  • kitaran (manifestasi klinikal berlaku secara berkala, sebentar-sebentar).

Komplikasi penyakit Itsenko-Cushing

  • Kegagalan vaskular dan jantung. Komplikasi ini berkembang pada separuh pesakit setelah 40 tahun. Patologi ini boleh menyebabkan kematian. Dalam kebanyakan kes, ini disebabkan oleh embolisme paru, kegagalan jantung akut, dan edema paru..
  • Fraktur osteoporetik patologi. Fraktur tulang belakang, tulang rusuk, tulang tubular yang paling biasa.
  • Kegagalan buah pinggang kronik. Pada 25-30% pesakit, penyaringan glomerular dan penyerapan semula tubular (penyerapan semula cecair) menurun.
  • Diabetes mellitus steroid. Komplikasi ini diperhatikan pada 10-15% pesakit dengan penyakit ini..
  • Atrofi otot, mengakibatkan kelemahan yang teruk. Pesakit mengalami kesukaran bukan hanya ketika bergerak, tetapi juga ketika bangun.
  • Gangguan penglihatan (katarak, eksofthalmos, gangguan bidang visual).
  • Gangguan mental. Insomnia yang paling biasa, kemurungan, serangan panik, keadaan paranoid, histeria.

Diagnosis penyakit Itsenko-Cushing

Diagnosis "Penyakit Itsenko-Cushing" dapat dibuat berdasarkan keluhan ciri, manifestasi klinikal, perubahan hormon dan biokimia dan data dari kajian instrumental.

ACTH dan kortisol akan menjadi petunjuk hormon yang sangat penting untuk patologi ini. Tahap ACTH meningkat dan berkisar antara 80 hingga 150 pg / ml. [7] Peningkatan tahap kortisol dalam darah tidak selalu memberi maklumat, kerana peningkatan penunjuk ini mungkin disebabkan oleh beberapa sebab lain (tekanan, alkoholisme, kehamilan, kemurungan endogen, ketahanan keluarga (kesuburan) terhadap glukokortikoid, dll.). Sehubungan itu, kaedah telah dikembangkan untuk mengkaji tahap kortisol bebas dalam air kencing atau air liur setiap hari. Yang paling bermaklumat adalah kajian mengenai kortisol bebas dalam air liur pada pukul 23:00. [6]

Ujian dexamethasone kecil digunakan untuk membuktikan hiperkortisolisme. Dengan NIR, ujian ini akan menjadi negatif, kerana penindasan kortisol dengan 1 mg dexamethasone tidak berlaku. [7]

Ujian darah biokimia dapat mengesan banyak perubahan:

  • peningkatan tahap kolesterol, klorin, natrium dan globulin serum;
  • penurunan kepekatan kalium, fosfat dan albumin dalam darah;
  • penurunan aktiviti fosfatase alkali.

Selepas hiperkortisolisme yang disahkan, kaedah penyelidikan instrumental diperlukan (MRI kelenjar pituitari, CT kelenjar adrenal).

Dengan BIK, dalam 80-85% kes, mikrofenoma pituitari (tumor hingga 10 mm) dikesan, pada baki 15-20% - makroadenoma (neoplasma jinak dari 10 mm). [7]

Rawatan penyakit Itsenko-Cushing

Terapi ubat

Pada masa ini, tidak ada ubat yang berkesan untuk rawatan patologi ini. Dalam hal ini, mereka digunakan sama ada dengan adanya kontraindikasi untuk rawatan pembedahan, atau sebagai terapi tambahan. Ubat berikut digunakan:

  • neuromodulator - menyekat pembentukan ACTH oleh adenoma pituitari (cabergoline, bromocriptine, somatostatin); [lapan]
  • ubat-ubatan yang menyekat sintesis steroid dalam kelenjar adrenal (ketoconazole, aminoglutethimide, mitotane, metirapone);
  • antagonis glukokortikoid (mifepristone). [sembilan]

Sebagai tambahan kepada ubat-ubatan kumpulan ini, pesakit diberi terapi simptomatik untuk mengurangkan gejala hiperkortisolisme dan meningkatkan kualiti hidup pesakit:

  • terapi antihipertensi (penghambat ACE, antagonis kalsium, diuretik, beta-blocker);
  • terapi antiresorptif dalam perkembangan osteoporosis steroid;
  • ubat yang membetulkan gangguan metabolisme karbohidrat (metformin, ubat sulfonylurea, insulin);
  • terapi yang bertujuan untuk membetulkan dislipidemia;
  • terapi antianginal.

Terapi operasi

  • Adenomektomi transsphenoidal pada masa ini dianggap sebagai rawatan paling berkesan dan paling selamat untuk NIK. [7] Kontraindikasi untuk jenis rawatan ini adalah pertumbuhan adenoma suprasellar dengan pencerobohan ke ventrikel lateral, penyakit bersamaan yang teruk yang menentukan keseluruhan prognosis pasca operasi. Komplikasi adenomektomi transsphenoidal termasuk: likororea (kehilangan cecair serebrospinal), pansinusitis (keradangan semua sinus rongga hidung), diabetes insipidus, hipokortikisme yang masuk.
  • Adrenalektomi dua hala digunakan apabila adenomektomi dan radiosurgeri tidak berkesan. [sepuluh]

Radiosurgeri

  • Operasi dengan pisau gamma. Semasa operasi, pancaran sinaran yang diarahkan terus ke adenoma pituitari merosakkan selnya. Kaedah rawatan ini menghalang pertumbuhan tumor dengan satu dos radiasi. Prosedur ini memakan masa sekitar dua hingga tiga jam. Ia tidak mempengaruhi struktur otak di sekitarnya, ia dihasilkan dengan ketepatan 0,5 mm. Komplikasi terapi ini - hiperemia (peningkatan aliran darah) di zon radiasi, alopecia (keguguran rambut).
  • Terapi proton. [11] Jenis rawatan ini menggunakan tenaga proton yang dihasilkan dalam pemecut nuklear. Proton merosakkan DNA sel, akibatnya mereka mati. Sinar proton difokuskan secara langsung pada adenoma tanpa merosakkan tisu di sekitarnya. Kepala pesakit dipasang pada topeng khas, yang dibuat secara individu untuk setiap orang. Semasa prosedur penyinaran, doktor memantau keadaan pesakit, dan pengendali memantau pancaran dari jarak jauh. Rawatan jenis ini biasanya diterima dengan baik oleh pesakit. Peningkatan kesejahteraan diperhatikan selepas 1-1.5 bulan.
  • Sinaran Megavolt bremsstrahlung dari pemecut perubatan membolehkan elektron menembusi jarak jauh. Jenis terapi ini sering memberikan hasil yang baik, tetapi pada masa yang sama menyukarkan dosimetri (pengiraan sinaran pengion), yang boleh menyebabkan kemalangan radiasi berbahaya..

Ramalan. Pencegahan

Prognosis BIK bergantung pada beberapa petunjuk: bentuk dan tempoh penyakit, kehadiran komplikasi, keadaan imuniti dan faktor lain.

Pemulihan sepenuhnya dan pemulihan keupayaan kerja mungkin dilakukan dengan bentuk penyakit yang ringan dan sejarah penyakit yang pendek.

Dengan bentuk BIK yang sederhana dan teruk, keupayaan untuk bekerja sangat berkurang atau tidak ada. Selepas adrenalektomi dua hala, kekurangan adrenal kronik berkembang, yang menentukan pengambilan gluko dan mineralokortikoid sepanjang hayat.

Secara umum, rawatan apa pun, sebagai peraturan, membawa kepada peningkatan kualiti hidup pesakit, namun tetap rendah berbanding pada orang tanpa patologi ini..

Penyakit Itsenko-Cushing adalah penyakit kronik serius yang, jika tidak ditangani dengan segera, dapat menyebabkan kematian. Kadar kematian untuk patologi ini ialah 0.7%.

Kadar kelangsungan hidup lima tahun untuk NIK tanpa rawatan adalah 50%, tetapi ia bertambah baik walaupun hanya rawatan paliatif sahaja (dengan adrenalektomi dua hala, kadar kelangsungan hidup meningkat kepada 86%). [13]

Tidak ada pencegahan utama BIK. Pencegahan penyakit sekunder bertujuan untuk mencegah penyakit ini berulang.

Penyakit Itsenko-Cushing

RCHD (Pusat Republikan untuk Pembangunan Penjagaan Kesihatan Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinikal MH RK - 2013

maklumat am

Penerangan Ringkas

Penyakit Itsenko-Cushing adalah penyakit serius, disertai dengan munculnya banyak gejala spesifik dan berkembang akibat peningkatan pengeluaran hormon korteks adrenal, yang disebabkan oleh rembesan ACTH yang berlebihan oleh sel-sel tisu hiperplastik atau hipofisis tumor. [1.4].

I. BAHAGIAN PENGENALAN

Nama protokol: Diagnosis dan rawatan penyakit Itsenko-Cushing
Kod protokol:

Kod ICD-10: E 24.0

Singkatan yang digunakan dalam protokol:
ACTH - hormon adrenokortikotropik
BIK - Penyakit Itsenko-Cushing
VSMP - rawatan perubatan yang sangat khusus
LDL - lipoprotein berketumpatan rendah
HDL - lipoprotein berketumpatan tinggi
TSH - hormon perangsang tiroid
LH - hormon luteinizing
FSH - hormon perangsang folikel

Tarikh pembangunan protokol: April 2013.

Kategori pesakit: pesakit dengan BIK.

Pengguna protokol: ahli endokrinologi poliklinik dan hospital, pakar bedah saraf, doktor PHC, pakar neuropatologi, pakar oftalmologi, doktor pakar lain, yang telah mengenal pasti BIK untuk pertama kalinya.

- Buku rujukan perubatan profesional. Piawaian rawatan

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, ulasan, membuat janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID / untuk iOS

- Panduan perubatan profesional

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, ulasan, membuat janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID / untuk iOS

Pengelasan

Pengelasan klinikal

Peruntukkan:
- Penyakit Itsenko-Cushing disebabkan oleh tumor pituitari
- Penyakit Itsenko-Cushing akibat hiperplasia hipofisis [1,4].

Keterukan NIK
Ringan - dicirikan oleh tahap keparahan gejala penyakit yang sederhana; beberapa gejala (osteoporosis, disfungsi haid) mungkin tidak ada.

Keparahan sederhana - dicirikan oleh keparahan semua gejala penyakit, tetapi tidak ada komplikasi.

Bentuk yang teruk - bersama dengan perkembangan semua gejala penyakit, pelbagai komplikasi diperhatikan: kegagalan kardiopulmonari, buah pinggang hipertensi, patah tulang patologi, diabetes steroid, miopati progresif yang berkaitan dengan atrofi otot dan hipokalemia, gangguan mental yang teruk.

Diagnostik

II. KAEDAH, PENDEKATAN DAN TATACARA DIAGNOSTIK DAN RAWATAN

Senarai langkah diagnostik asas dan tambahan [1,4,5]

Langkah-langkah diagnostik asas
Pesakit Luar
- Penentuan tahap kortisol dalam darah pada 8 jam.
- Ujian dexamethasone kecil
- MRI kawasan pelana Turki dengan kontras
- Ultrasound kelenjar adrenal
- CT kelenjar adrenal

Di hospital
- Penentuan tahap ACTH dalam serum darah pada 8h. dan pada pukul 22.
- Ujian dexamethasone besar
- Kajian kepekatan ACTH setelah kateterisasi berasingan dalam darah yang mengalir dari sinus berbatu (mengikut petunjuk)
- -T atau MRI dada, mediastinum, rongga perut, pelvis kecil (jika ditunjukkan, jika disyaki rembesan ektopik)
- Imbas dengan oktreotida berlabel (jika ditunjukkan).

Langkah-langkah diagnostik tambahan
Pesakit Luar:
- Analisis darah umum
- Analisis air kencing umum
- Glisemia puasa
- Coagulogram
- Masa pembekuan
- Darah untuk HIV
- Darah untuk penanda hepatitis "B" dan "C"
- Darah pada RW
- Spektrum lipid darah (kolesterol, trigliserida, LDL, HDL)
- Creatinine darah
- ALT, darah AST
- X-ray tulang belakang toraks dan lumbal.
- Densitometri tulang belakang lumbal, paha proksimal
- X-ray tengkorak
- ECG
- EchoCG (mengikut petunjuk)

Di hospital
- Penentuan rembesan TSH, T4, FSH, LH, prolaktin, estradiol, testosteron dalam serum darah (mengikut petunjuk)
- Penentuan tahap jumlah Ca dan Ca ++ dalam darah
- Penentuan tahap K +, Na + dan klorida dalam darah


Kriteria diagnostik [1,4,5]

Aduan dan anamnesis:
Aduan biasa:
- kenaikan berat badan dan perubahan penampilan
- kelemahan umum, kelemahan otot lengan dan kaki
- hilang ingatan
- kemurungan
- sakit tulang
- peningkatan tekanan darah
Semasa mengumpul anamnesis, jelaskan masa permulaan dan kadar perkembangan gejala, ketahui kehadiran diabetes, osteoporosis, patah tulang belakang, tulang rusuk, kecenderungan jangkitan, kehadiran urolithiasis, mengambil glukokortikoid.

Pemeriksaan fizikal
Perhatian harus diberikan kepada: tahap dan jenis kegemukan, bujur dan kulit, keadaan kulit, kehadiran kesan regangan, nilai tekanan darah, kehadiran atau ketiadaan hirsutisme, keadaan psikoemosi pesakit.

Manifestasi klinikal utama penyakit ini:
- Obesiti displastik jenis cushingoid.
- Wajah Bulan (Matronisme)
- Perubahan trofik pada kulit - kekeringan, penipisan, marbling, pendarahan subkutan, striae ungu lebar dengan tisu tolak.
- Hipertensi arteri, bunyi pekak jantung
- Encephalopathy
- Myopathy dengan atrofi otot
- Osteoporosis sistemik, kecacatan tulang belakang
- Pelanggaran metabolisme karbohidrat
- Hipogonadisme sekunder pada lelaki
- Sindrom Viril pada wanita
- Kekurangan imuniti sekunder [1,2].

Penyelidikan makmal:
- Penentuan tahap kortisol dalam darah pada 8 jam. dan pada pukul 22
- Ujian dexamethasone kecil (untuk diagnosis pembezaan dengan sindrom hipotalamus).

Ujian dexamethasone kecil
Pada hari pertama jam 8.00, darah diambil dari vena untuk menentukan tahap awal kortisol; pada pukul 23.00 berikan 1 mg dexamethasone secara lisan. Keesokan harinya, pada pukul 8.00, darah diambil untuk menentukan semula tahap kortisol.
Pada orang yang sihat, pelantikan dexamethasone membawa kepada penekanan rembesan kortisol lebih dari 2 kali atau penurunannya menjadi kurang dari 80 nmol / L.

Diagnosis pembezaan hiperkortisolisme yang bergantung pada ACTH dan bebas ACTH
- Penentuan tahap ACTH dalam serum pada 8 jam. dan 22 h.
- Ujian dexamethasone besar

Ujian dexamethasone besar didasarkan pada penekanan penghasilan ACTH endogen mengikut prinsip maklum balas.

Ujian malam. Pada hari pertama pukul 8.00, darah diambil untuk menentukan tahap kortisol awal; pada 24 jam, pesakit mengambil 8 mg dexamethasone secara lisan. Pada hari kedua pada pukul 8.00 - pengambilan sampel darah untuk menentukan semula tahap kortisol.
Dengan NIR, kadar kortisol dikurangkan sebanyak 50% dari awal. Dalam sindrom pengeluaran ACTH ektopik, penurunan kadar kortisol lebih daripada 50% jarang diperhatikan. Dengan bentuk adrenal, tidak ada penurunan kortisol. [1,2]

Untuk menjelaskan keadaan dan mengenal pasti gangguan metabolik
- Ujian darah klinikal
- Analisis klinikal air kencing
- Ujian darah biokimia: kalium, natrium, kalsium terion, fosforus, fosfatase alkali, kreatinin, protein total, ACT, ALT.
- Penentuan glukosa darah puasa, ujian toleransi glukosa
- Penyelidikan profil lipid
- Penilaian koagulogram
- Tahap TSH, sv T4, FSH, LH, prolaktin, estradiol, testosteron dalam serum [1,2].

Penyelidikan instrumental:
Diagnostik topikal
- X-ray tulang tengkorak;
- MRI kawasan pelana Turki dengan kontras;
- Kajian kepekatan ACTH setelah kateterisasi sinus berbatu yang terpisah (untuk menjelaskan penyetempatan sumber peningkatan pengeluaran ACTH);
- Ultrasound kelenjar adrenal;
- CT kelenjar adrenal;
- CT atau MRI dada, mediastinum, rongga perut, pelvis kecil (jika disyaki rembesan ektopik);
- Mengimbas dengan octreotide berlabel (jika ditunjukkan);
- ECG, Echo-KG;
- X-ray tulang belakang toraks dan lumbal;
- Densitometri [1,2].

Nasihat pakar:
- Oculist: oftalmoskopi, perimetri
- Neurosurgeon: penentuan taktik pengurusan pesakit
- Ahli radiologi: memutuskan sama ada akan menjalankan terapi radiasi
- Pakar kardiologi, ahli urologi, pakar sakit puan, pakar neurologi, dan lain-lain mengikut petunjuk

Diagnosis pembezaan

Algoritma untuk diagnosis pembezaan NIR ditunjukkan di bawah [1,2]

Rawatan

Matlamat rawatan [1,4,5]
Menghilangkan / menyekat sumber pengeluaran ACTH yang berlebihan.
Menormalkan tahap ACTH darah dan kortisol.
Mencapai kemerosotan simptom utama penyakit ini.

Kriteria keberkesanan rawatan [1,4,5]
- regresi gejala hiperkortisolisme
- normalisasi berat badan dan pengedaran lemak subkutan
- normalisasi tekanan darah
- pemulihan fungsi pembiakan
- normalisasi tahap ACTH dan kortisol yang stabil dalam plasma darah dengan pemulihan irama sirkadian mereka dan tindak balas normal terhadap ujian kecil dengan dexamethasone.

Taktik rawatan

Rawatan bukan ubat:
Diet nombor 8, hypocaloric.
Mod ganti.

Ubat digunakan sebagai tambahan

Ditunjukkan di:
- persediaan untuk rawatan pembedahan
- selepas terapi radiasi sebelum kesannya disedari
- selepas rawatan pembedahan yang tidak berjaya [1,4,]

Inhibitor steroidogenesis [1,2]

Kumpulan
ubat-ubatan
Nama ubatCara pengenalanDos tunggal mg setiap hari mgKepelbagaian
penerimaan / hari
Jangka masa-
ness
Terhadap-
ketumbuhan
AminoglutethimideDalam250-500

750-2000 mg / hari3-4Sehingga sumber rembesan dihapuskanInhibitor steroidogenesis pada adrenalKetokonazolDalam400

2000 mg / hari.1-4

Prinsip terapi ubat dengan penyekat biosintesis hormon korteks adrenal:
- Mulakan rawatan dengan dos maksimum
- Semasa mengambil ubat - mengawal tahap kortisol dalam darah dan air kencing setiap hari setiap 10-14 hari
- Dos ubat ditentukan secara individu di bawah kawalan tahap kortisol dalam darah.
- Terapi gabungan dengan ketoconazole dan aminoglutethimide lebih berkesan [1,2].

Rawatan lain

Terapi sinaran [1,4,5,6]

Terapi gamma
Jumlah dos 50 Kelabu untuk 20-25 sesi

Petunjuk untuk terapi gamma
- BIK ringan (monoterapi)
- NIR sederhana jika terapi adenomektomi atau proton tidak mungkin (monoterapi)
- Sebagai tambahan kepada adenomektomi jika tidak berkesan (penyingkiran tumor yang tidak lengkap, pertumbuhan berterusan, atipia sel-sel adenoma yang dikeluarkan, kehadiran mitosis pada adenoma yang dikeluarkan);
- Dalam kombinasi dengan adrenalektomi (sepihak atau dua hala) [1].

Kontraindikasi terhadap terapi gamma
- Gambar pelana Turki "kosong" atau adenoma sista.

Penilaian keberkesanan terapi gamma:
- Kecekapan dinilai setelah 8 bulan atau lebih dan mencapai maksimum setelah 15-24 bulan.
- Pengampunan penyakit berlaku pada 66-70% pesakit. Keberkesanan rawatan jenis ini lebih tinggi pada pesakit muda (berumur sehingga 35 tahun).

Penyinaran proton *
Terapi proton adalah kaedah terapi radiasi moden, yang ditunjukkan untuk adenoma tidak melebihi 15 mm, memungkinkan dos 80-90 Grey diterapkan sekaligus. Dengan BIK berkesan pada 80-90% pesakit setelah 2 tahun.

Campur tangan pembedahan:
Adenomektomi transsphenoidal adalah pilihan pertama untuk rawatan tumor penghasil ACTH [1,2].

Petunjuk untuk adenomektomi:
- Tumor hipofisis jelas dijelaskan oleh MRI;
- Kambuhnya penyakit
- Pertumbuhan adenoma hipofisis yang berterusan disahkan oleh CT atau MRI pada bila-bila masa selepas campur tangan neurosurgi sebelumnya [1,4,5,6].

Kriteria kejayaan operasi
- Kepekatan darah ACTH yang rendah (tidak dapat dikesan) pada hari-hari pertama selepas pembedahan
- Manifestasi klinikal kekurangan adrenal dalam tempoh awal operasi yang memerlukan terapi penggantian glukokortikoid.

Kontraindikasi terhadap adenomektomi:
- penyakit somatik yang teruk dengan prognosis yang buruk;
- manifestasi somatik yang sangat teruk dari penyakit yang mendasari;
- penyakit berjangkit spesifik dan tidak spesifik [1].

Adrenalektomi
- Adrenalektomi unilateral dalam kombinasi dengan penyinaran kelenjar pituitari dalam bentuk penyakit sederhana dan sederhana, jika pesakit atas sebab apa pun tidak menjalani adenomektomi [1,2].
- Adrenalektomi total dua hala dilakukan dalam penyakit yang teruk dan perkembangan hiperkortisolisme [1,2].
Adrenalektomi dua hala adalah operasi yang bertujuan menyelamatkan nyawa pesakit, tetapi tidak untuk menghilangkan penyebab penyakit, oleh itu ia mesti digabungkan dengan terapi radiasi untuk mencegah perkembangan sindrom Nelson (perkembangan pertumbuhan adenoma hipofisis jika tidak terdapat kelenjar adrenal) [1].

Tindakan pencegahan:
Pencegahan utama tidak diketahui.
Pencegahan komplikasi NIK sekunder terdiri daripada normalisasi tahap ACTH dan kortisol stabil dalam darah..

Pengurusan selanjutnya:
- Sekiranya tidak ada pengampunan setelah rawatan pembedahan dan / atau terapi radiasi, pesakit menerima terapi ubat di bawah pengawasan ahli endokrinologi di tempat kediaman.
- Semasa tempoh titrasi dos ubat, tahap kortisol dalam darah dipantau sebulan sekali, kemudian - 2 bulan sekali..
- Untuk menentukan pencapaian pengampunan, perlu membatalkan ubat selama 1-2 bulan di bawah kawalan tahap kortisol dan ACTH dalam darah. Sekiranya tahap hormon kekal pada tahap normal, hentikan rawatan.
- Apabila pengampunan penyakit dicapai setelah adenomektomi atau rawatan bertingkat - kortisol mengawal 3-6 bulan sekali dan mengawal MRI pelana Turki setahun sekali.
- Rawatan komplikasi NIK - osteoporosis, kardiopati, ensefalopati.

Petunjuk keberkesanan rawatan dan keselamatan kaedah diagnostik dan rawatan:
- Permulaan pengampunan selepas adenomektomi
- Ketiadaan komplikasi selepas rawatan pembedahan (sakit hidung, sinusitis, sinusitis, meningitis)
- Tidak adanya komplikasi semasa terapi dengan perencat steroidogenesis (tindak balas toksik dari hati, ginjal)

ALGORITMA UNTUK RAWATAN HYPERCORTICISM [2]

Kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital:
1. Pengesahan diagnosis NIK dan penentuan taktik pengurusan. Rawat inap rutin di jabatan endokrinologi khusus wilayah *
2. Menjalankan adenomektomi transnasal dalam keadaan kecemasan berkelajuan tinggi. Rancangan kemasukan ke hospital di jabatan bedah saraf khusus.
3. Untuk pemerhatian dinamik dan rawatan komplikasi NIK, kemasukan ke hospital yang dirancang di jabatan endokrinologi khusus wilayah
4. Mengendalikan kursus terapi gamma. Merancang kemasukan ke hospital di jabatan radiologi khusus Institut Penyelidikan Onkologi (Almaty) atau pusat barah serantau.

Bagi pesakit yang tinggal di pusat wilayah di mana terdapat pusat diagnostik perubatan yang lengkap, pemeriksaan dan rawatan pesakit luar adalah mungkin.

Maklumat

Sumber dan Sastera

  1. Minit mesyuarat Suruhanjaya Pakar mengenai Pembangunan Penjagaan Kesihatan Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan, 2013
    1. 1. Dedov II, Melnichenko GA, kepemimpinan nasional Endokrinologi, Bawah. Ed. Dedova II, Melnichenko GA, Moscow, "GEOTAR - Media", 2012,633 - 646. 2. Algoritma untuk diagnosis dan rawatan penyakit hipotalamus-hipofisis. Di bawah. Ed. Dedova I.I., Melnichenko, Moscow, 2011, 4.9. 3. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endokrinologi menurut Williams. Neuroendocrinology, M., "GEOTAR-Media", 2010, 321. 4. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endokrinologi menurut Williams. Penyakit korteks adrenal dan hipertensi arteri endokrin., M. GEOTAR-Media, 2010, 51 - 87. 5. Lamberts SWJ., Buku Panduan Penyakit Cushings. BioScientifica., 2011, 1 - 177 6. Buchfeider M., Schiaffer S., 2010 Pembedahan Pituitari untuk penyakit Cushing. Neuroendokrinologi 92 (Sapp 1) 102 - 106.l

Maklumat

III. ASPEK ORGANISASI PELAKSANAAN PROTOKOL

Senarai pemaju protokol:
1. Bazarbekova RB - Doktor Sains Perubatan, Profesor, Ketua Jabatan Endokrinologi Perusahaan Negeri Republik "Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors"
2. Kosenko T.F. - Calon Sains Perubatan, Profesor Madya Jabatan Endokrinologi, Perusahaan Negeri Republikan "Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors"
3. Dosanova A.K. - Calon Sains Perubatan, Pembantu Jabatan Endokrinologi, Perusahaan Negeri Republikan "Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors"

Pengulas:
A.A. Nurbekova - Doktor Sains Perubatan, Profesor Jabatan Endokrinologi KazNMU yang dinamakan S.D. Asfendiyarova

Tiada Pernyataan Konflik Kepentingan: Tiada.

Petunjuk syarat untuk menyemak semula protokol:
Penyimpangan dari protokol dibenarkan dengan adanya patologi bersamaan, kontraindikasi individu terhadap rawatan. Protokol ini perlu disemak setiap tiga tahun, atau ketika data terbukti baru mengenai prosedur pemulihan muncul.